Mer information

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då för höga doser av läkemedel kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara att befintliga rutiner för kontroll av läkemedelsdos och styrka inte följdes korrekt, samt att flaskor med olika hög koncentration av läkemedlet haft liknande utseende och därmed ökade risken för förväxling.

För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten utbildande insatser för sina medarbetare, i syfte att säkerställa att rutiner och kunskaper är aktuella och följer de senaste riktlinjerna.