Mer information

Barnläkare ordinerade kontroll av blodsocker 2–3 timmar efter barnet matats. Kontrollen utfördes först drygt fyra timmar senare då låga blodsockervärden noterades. Barnet flyttades till neonatalavdelningen och hämtade sig efter fyra dygn.

Händelsen inträffade på Skånes universitetssjukhus i Malmö och anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då kraftigt sänkt blodsocker (hypoglykemi) kan orsaka kramper och hjärnskada.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara överbeläggning på neonatal avdelningen, men också otydliga rutiner avseende blodsockerkontroller samt bristande rutiner för rapportering.

För att minska risken för liknande händelser kommer verksamheterna bland annat att förtydliga rutinerna samt erbjuda kompetenshöjande föreläsning om hypoglykemi.