Anmälan rör en patient som hade gjort en trombektomi i hjärnan och vårdades därefter på en intermediärvårdsavdelning. Personalen märkte svaghet i ena armen vid ett tillfälle. Patienten flyttades till vårdavdelning under natten. Sjuksköterskan fick instruktion att kontakta läkare om armen blev svagare. Under natten blev armen svagare för patienten men läkare kontaktades inte. Patienten försämrades och en ny skiktröntgen gjordes på förmiddagen. Det visade sig att patienten hade då fått en hjärninfarkt. Det var då för sent att göra en ny trombektomi.
Internutredningen visade att det blev en försening av läkarbedömning och röntgen, varför ny trombektomi ej kunde utföras. Verksamheten ser över rutinerna för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.