Mer information

Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då en för låg dos av sövningsmedel kunnat orsaka lidande för kvinnan.

Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara avsaknad av rutin för val av läkemedelsprotokoll vid inställning av läkemedelspump.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tagit fram en rutin relaterad till det inträffade, och informerat och utbildat medarbetare om den.