Mer information
Där gjordes på natten en skiktröntgen av huvud och halsrygg. Den preliminära bedömningen av röntgensvaret påvisade ingen blödning. I röntgensystemet registrerades dock en rättning av röntgensvaret morgonen därpå där man nämner en sannolik blödning mellan hjärnan och skallbenet. Ingen telefonkontakt togs dock med primärjour under morgonen eller med personal på akutmottagningen under dagen. Patienten observerades på akutmottagningen enligt rutin i 24 timmar och återgick sedan till hemmet eftersom hon mådde bra.
Tre dagar senare kom kvinnan på nytt till akutmottagningen i Ystad, nu med sänkt medvetande, efter att hemtjänst funnit henne på toaletten. Ny skiktröntgen visade nu en stor blödning som tryckte på hjärnan. Kvinnan avled samma dag.
Händelsen anmäls av centralsjukhuset i Kristianstad, som är ansvarig för röntgenverksamheten även i Ystad, då rutinen att meddela när röntgensvar korrigeras med fynd av betydelse för patientens behandling inte följdes. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att säkerställa att rutinen är känd av alla för att undvika att det händer igen.