Mer information
Kontrollerna uteblir på grund av bristfällig information till primärvården, och först vid återbesök till ortopeden uppdagas att kvinnan har kräkts och mått dåligt den senaste veckan. Provtagning visar att kvinnan drabbats av njursvikt och hon blir inlagd för fortsatt vård.
Händelsen, som inträffar i mars 2025, anmäls därför enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då uteblivna kontroller innebar fördröjda åtgärder och förlängd vårdtid.
Bakomliggande orsaker bedöms vara bristande rutiner vid utskrivning, samt att patienten inte involverats tillräckligt.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten diskuterat händelsen i lärandesyfte, påbörjat ett förbättringsarbete för att arbeta mer personcentrerat samt utvecklat befintliga rutiner vid utskrivning.