Mer information
Efter dräninläggningen var patienten mycket smärtpåverkad. Det genomfördes en akut röntgenundersökning som till en början indikerade att dränet låg i hjärtsäcken och inte i lungsäcken.
Patienten opererades och varansamlingen togs bort och patienten fick nya drän. Det visade sig under operationen att dränet inte var felaktigt placerat.
Informationen om att dränet initialt inte var felplacerat dokumenterades inte när patienten flyttades tillbaka till ursprunglig klinik. Indikationen för att operera patienten var korrekt.
Informationen om att dränet varit korrekt placerat från början dokumenterades inte i överflyttningsanteckningen när patienten flyttades tillbaka till ursprunglig klinik. Indikationen operation av patienten var korrekt.
De två händelserna som anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada gäller att vårdas med drän på en avdelning som saknar den kompetensen samt bristande kommunikation.
Bakomliggande orsaker är vårdplatsbrist samt bristande dokumentation och kommunikation. Verksamheterna har vidtagit åtgärder för att likande händelse inte ska inträffa.