En läkare skickar en röntgenremiss men det bokas ingen tid för undersökning. Röntgen finner ingen ankommen remiss i sitt system RIS/PACS. Regionens Jämtland Härjedalens (RJH) Cosmic supportCosmic kontaktas och en utredning startas kring var den förvunna remissen tagit vägen. Mellan journalsystemet Cosmic och Sectra RIS behövs en integration för att förmedla remisser och svar, den plattformen kallas Sonic. I samband med att den aktuella remissen skulle skickas skedde en överbelastning och remisser levererades inte till Sectra RIS. Felsökning påbörjades och det visar sig att 350 röntgenremisser inte sänts till Sectra-RIS.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2024-06-25
Hämtad2026-10-17
Mer information
25 juni 2024
Anmälningsdatum: 2024-06-25 Diarienummer: HSN/2042/2023 Anmälningsansvarig har bland annat visat brister i struktur och rutiner för manuell hantering inom Regionens Jämtland Härjedalens (RJH) Cosmic support, integrationsplattformen Sonic varnar inte när det är stopp i leveranser samt att Sonic är RJHs enda integrationsplattform för de flesta system, vidare så har Cosmic inte tekniskt stöd för att ta emot leveranskvittenser från Sectra RIS.
Åtgärdsplanerna är bland annat att säkerställa struktur och rutiner för manuell hantering inom Cosmic supporten inklusive support utanför kontorstid och bemanning vid hög belastning, säkerställa tillsammans med Sonic att systemet larmar när det är stopp i leveransen samt att Cambio, Sectra och RJH samarbetar kring en lösning med förbättrat stöd för leveranskvittenser i de olika systemen
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Relativt nyfött barn vårdades på neonatalavdelningen på grund av gulfärgade kräkningar. Röntgenundersökningar tolkades att det inte förelåg något tarmvred. Barnet tillfrisknade och skrevs hem. Efter tre månader inkom patienten igen med tarmvred och opererades. Vid eftergranskning av röntgenbilder från första vårdtillfället så uppdagades …