En patient söker över längre tid för nedsatt ork, feber, hosta och andfåddhet intermittent. Från maj 2025 omhändertas patienten vid lungkliniken utifrån en misstänkt lungsjukdom och flera försök till behandling görs men utan gott resultat. Patientens besvär förvärras men diagnostiken breddas inte på ett sätt som i retrospekt hade varit rimligt. I augusti ställs diagnosen lymfom, men patienten hinner tyvärr avlida innan behandling kan inledas.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2026-04-24
Hämtad2026-10-17
Mer information
24 april 2026
Anmälningsdatum: 2026-04-24 Diarienr HSN/204/2026 Ansvarig verksamhetschef chefläkare utredning identifierar bland annat bristande kontinuitet, låg bemanning sommartid samt framskjutna patientbesök på grunder som är dåligt motiverade i sammanhanget som underliggande orsaker. Åtgärder som vidtagits innefattar bland annat lärande tillfällen för ökad kunskap om differentialdiagnostik utifrån fallet och en genomgång av hur konsultationer med exempelvis primärvården genomförs och dokumenteras.
Patienten avliden som en konsekvens av cancer i lymfsystemet, där bedömningen är att diagnosen försenades.
Patienten inkommer till akutvårdsavdelning med kärlsjuka, obesitas, hjärtsvikt och diabetes samt arteriell och venös insufficiens i benen. Under vårdtiden ådrar sig patienten en hjärtinfarkt som åtgärdas, bla med inläggande av stent i kranskärl. Patienten skrivs hem med nya läkemedel för att minska risken för återinsjuknande. En tid efte…
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…