En utomlänspatient omhändertas akut i samband en skidolycka som orsakar skada på ryggen. Beslut fattas om att inte transportera patienten till sjukhus för vidare utredning och handläggning. I beslutet tas otillräcklig hänsyn till bland annat kraftig smärtlindring som getts samt att långa avstånd tillåts påverka. På hemorten söker patienten sjukvård några dagar senare. Konstateras ha en ryggfraktur och opereras.
RegionJämtland Härjedalen
Anmäld2026-02-11
Hämtad2026-10-17
Mer information
11 februari 2026
Anmälningsdatum: 2025-12-19
Diarienr HSN/290/2026
Vårdgivaren har beslutat om åtgärder som innefattar kompetenshöjande insatser inom verksamheten som rör bland annat smärtlindring, skademekanismer och traumakriterier i omhändertagande. Dialoger förs kontinuerligt om transportsätt och kriterier i bedömning som rör det. Patientdelaktighet brast i ärendet och även på personcentrerat arbetssätt är i fokus i verksamhetsområdet framåt.
För patienten medförde detta en fördröjning i diagnos av ryggfraktur. Fördröjningen har, utöver smärta och lidande, medfört en risk för förvärring av skadan.
Patienten inkommer till akutvårdsavdelning med kärlsjuka, obesitas, hjärtsvikt och diabetes samt arteriell och venös insufficiens i benen. Under vårdtiden ådrar sig patienten en hjärtinfarkt som åtgärdas, bla med inläggande av stent i kranskärl. Patienten skrivs hem med nya läkemedel för att minska risken för återinsjuknande. En tid efte…
Patient som i samband med bärplockning faller och kan sedan inte röra benen. Bedöms som en lindrig fallhändelse och misstanke om stroke är initiala diagnosen. Strokemisstanke avfärdas av strokejour. Patienten immobiliseras inte och transporteras till akuten i Östersund. Trots att patienten haft ett falltrauma läggs patienten på medicin s…
En patient har under en 10-månadersperiod upprepade vårdkontakter vid sin hälsocentral på grund av besvär från urinvägarna inklusive synligt blod i urinen. En utredning som påvisar urinvägscancer initeras sent i förloppet.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Systemstörningar/fel i systemet Journalia, som hos vårdgivaren används för ordination av blodförtunnande läkemedel (i detta fall specifikt warfarin), under en knapp månads tid ledde bland annat till att ordinationer skickades felaktigt (till andra patienter än de var ämnade för).
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…