Mer information

Händelse

Denna händelse är den sista som sjukhuset anmäler enligt lex Maria som har koppling till journalsystemet Millennium.

Bakomliggande orsaker

• Riktlinje om kontroll av allergier i tidigare journalsystem Melior, vid användning av Millennium, var inte dokumenterad eller spridd.

• Bristande dokumentation gällande uppmärksamhetsinformation (UMI) i journalsystemet Obstetrix, vid byte av barnmorskemottagning, bidrog till att överkänslighet inte uppmärksammades. Obstetrix är ett system som stödjer graviditetsprocessen.

• Otydlig journalgranskning på förlossningen.

• Begränsad systemåtkomst i journalsystemet Millennium för anestesipersonal.

• Avsaknad av adekvat supportfunktion vid akuta tekniska problem i journalsystemet Millennium.

• Bifynd: Anestesisjuksköterskor har inte tillgång till Obstetrix.

Åtgärdsförslag

• Riktlinjer rörande nytt journalsystem ska spridas inom alla berörda verksamheter och vara dokumenterade.

• Tydliggörande av ansvar med journalgranskning under graviditetsprocessen. Alltid kontrollera UMI vid övertag av patient.

• Vid införande av nytt journalsystem behöver det finnas en telefonkontakt vid tekniska problem.

• Teknisk felanmälan enligt rutin.

• Bifynd: 1) UMI information bör sömlöst gå över mellan olika system som används. Personal ska inte behöva logga in i flera olika system. 2) I väntan på teknisk interoperabilitet, ge anestesisjuksköterskor tillgång till Obstetrix journalsystem redan idag.