I januari 2024 genomgick en fyrårig pojke en höftoperation på Skånes universitetssjukhus och fick i samband med det en kateter. Efter att operationen avslutats och katetern tagits bort kunde pojken inte kissa. Efter sju timmar rapporterades detta till nattpersonal som undersökte urinblåsan med ultraljud. Undersökningen visade 189 milliliter urin i blåsan vilket är en för stor volym i relation till pojkens ålder. Läkare tillkallades men innan kirurg hade kommit på plats hade pojken kissat av sig själv.
Händelsen anmäls enligt lex Maria då en övertänjd urinblåsa utgör risk för komplikationer i form av infektioner eller kvarstående besvär med att kissa. Pojken drabbades inte av några bestående komplikationer.
I det här fallet har gällande riktlinje inte följts vilket bedöms bero på bristande kunskaper.
Verksamheten vidtar utbildningsinsatser med uroterapeut och en ny rutin gällande blåsövervakning tas fram.
Detta är diarienumret hos Region Skåne.