Mer information

Händelse

Utredning visar på flera brister gällande patientens vård och kommunikation med anhöriga.

Bakomliggande orsaker

• Trots att behov av akutvårdsavdelning finns så kan inte det tillgodoses och patient placeras på en annan typ av avdelning där kompetensen inte är densamma.

• Vid tillfället var överbeläggningen hög.

• Brist i kunskap om värdet av ventrikelsond vid aspiration.

• Brist i kunskap om NEWS2 (bedömningsskala av vitalparametrar) kontra annan läkarordination.

• Osäkerhet om befintlig rutin för kontakt med anhöriga vid kraftigt försämrat allmäntillstånd.

Åtgärdsförslag

• Delaktighet i sjukhusövergripande åtgärder för att nå 90 % beläggning.

• Skapa styrdokument om medicinskt ansvar för patienter som är medicinskt utskrivningsklara i väntan på transport alternativt lämna avdelning.

• Utbildning för undersköterskor, sjuksköterskor och läkare i NEWS2.

• Dialog i båda personalgrupperna på APT om befintlig rutin för kontakt med anhöriga vid kraftigt försämrat allmäntillstånd och när patient avliden.

• Utbildning för undersköterskor och sjuksköterskor om ansvarsfördelning vid in- och utskrivningsprocessen.

• Lyfta händelsen med koordinatorerna mellan sjukhus, primärvård och kommun.