Ärendet rör ett barn som inkommer till akutmottagningen med fraktur efter ett fall. Barnet erhåller otillräcklig smärtlindring vilket leder till svårigheter att undersöka barnet och förlängd tid på akutmottagningen. Tiden fördröjs genom diskussioner kring smärtlindring och hur transport ska ske till hemsjukhus för vidare vård och behandling. Frakturen åtgärdas på hemsjukhuset via operation. Barnet har utvecklat stressymtom efter händelsen.
Utredningen har kommit fram till att det var bristande kommunikation och kompetens gällande handhavande av barn som inkommer med trauma.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.