Mer information
Vid den första bedömningen på sjukhuset hänvisades kvinnan vidare till primärvården. Alla nödvändiga kontroller genomfördes inte vid detta tillfälle.
Mindre än två timmar senare återkom kvinnan till sjukhuset med remiss på misstanke om allvarlig bakteriell hudinfektion. Vid undersökning konstaterades hög feber och kraftigt förhöjda infektionsvärden. Kvinnan behandlades med antibiotika intravenöst.
Efter några dagars vård på sjukhus kunde kvinnan skrivas ut med fortsatt antibiotikabehandling i tablettform. Hon fick inga bestående men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. En patient med hög feber, försämrat allmäntillstånd och tecken på allvarlig infektion behöver en mer omfattande medicinsk bedömning på sjukhus. Fördröjningen i detta fall innebar en risk.
Bakomliggande orsak bedöms vara att befintligt beslutsstöd inte följdes, vilket ledde till felaktig hänvisning.
För att minska risken för liknande händelser bedriver verksamheten ett systematiskt kvalitetsarbete med fokus på hur patienter bedöms och hänvisas vid den första vårdkontakten.