Ärendet rör en flicka som inkom till Akutmottagningen för barn och ungdom med hängande vänster mungipa, förenligt med facialispares. Hon hade tio dagar tidigare varit med om ett huvudtrauma. Man gjorde en skiktröntgen av hjärnan gjordes och visade normala fynd. Flickan fick intravenöst dropp och bedömdes därefter som välmående. Hon skickades hem. Tio dagar senare inkom hon på nytt med allvarliga neurologiska symtom och nedsatt allmäntillstånd. Då konstaterades hjärnhinneinflammation orsakad av tuberkulos. Flickan vårdades initialt på intensivvårdsavdelning och behandling mot tuberkulos inleddes enligt gällande rutiner.
Internutredningen påvisade att barnet inte erhållit TBC vaccination på BVC trots riskgrupp samt att barnakuten inte hade denna diagnos i åtanke vid den initiala bedömningen. Verksamheten ser över rutinerna, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.