Mer information

En äldre kvinna vårdas på en psykiatrisk avdelning och behandlas för depression med elbehandling (ECT). Hon förbättras tydligt under vårdtiden.

När anhöriga vill komma i kontakt med henne på avdelningen upptäcks att hon inte har kommit tillbaka från en utevistelse. Med hjälp av polis och anhöriga kan hon hittas och föras tillbaka till vården. Hon är då nedkyld och blöt samt har ett sår och ont i ryggen efter ett fall, men i övrigt utan allvarliga, bestående skador.

En utredning visar att kvinnan drabbades av tillfälliga minnesproblem och förvirring, vilket kan vara en biverkan av ECT-behandling. Personalen tog inte tillräcklig hänsyn till detta när hon fick gå ut. Man följde inte heller rutinerna för att dokumentera utevistelsen, vilket gjorde att det tog för lång tid innan man reagerade på att hon inte kom tillbaka.

Även om kvinnan inte skadades allvarligt bedömer Region Dalarna att det fanns en tydlig risk för allvarlig vårdskada, till exempel nedkylning. Händelsen anmäls därför till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Regionen har nu förtydligat rutinerna och förbättrat introduktionen av ny personal för att minska risken att något liknande händer igen.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Ämnen

• Brott, juridik, rättsfrågor

• Hälsa, sjukvård, läkemedel

• Offentlig sektor

• Regionfrågor

Kategorier

• Region Dalarna

• lex maria

Regioner

• Dalarna

Tillsammans jobbar vi mot målet om ett hållbart Dalarna med utvecklingskraft i länets alla delar.