Mer information
En patient remitteras från sin vårdcentral till en urolog på grund av ett lätt förhöjt PSA-värde, vilket kan bero på prostatacancer eller godartad prostataförstoring. Urologen undersöker prostatakörteln med ultraljud och bedömer att PSA-värdet är normalt i förhållande till prostatans storlek. I remissvaret rekommenderas att vårdcentralen kontrollerar PSA årligen i två år och skickar en ny remiss om värdet stiger ytterligare.
Tre år senare upptäcker en annan läkare på vårdcentralen att den planerade provtagningen har uteblivit. Patienten har nu också fått vattenkastningsbesvär. Ett nytt PSA-prov visar betydligt högre värden. Patienten remitteras på nytt till urologen och en utredning visar att patienten har prostatacancer.
– Läkarna på vårdcentralen noterade remissvaret, men dessvärre beställdes inga blodprover. Patienten fick inte heller någon skriftlig information om planeringen och hörde därför inte själv av sig. Vi bedömer förseningen som en allvarlig vårdskada och gör därför en anmälan enligt lex Maria, säger chefläkare i Region Dalarna.
Verksamheten har ändrat sina rutiner så att prover beställs och patienterna informeras skriftligen när remissvar signeras. Erfarenheterna från händelsen kommer även att spridas avidentifierat inom regionala forum i lärandesyfte.
Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.
Ämnen
• Brott, juridik, rättsfrågor
• Hälsa, sjukvård, läkemedel
• Regionfrågor
Kategorier
• Region Dalarna
• lex maria
Regioner
• Dalarna
Tillsammans jobbar vi mot målet om ett hållbart Dalarna med utvecklingskraft i länets alla delar.