Ärendet rör en förstföderska gravid med tvillingar efter IVF, som utvecklade högt blodtryck och diabetes under graviditeten. I vecka 34 fick hon preeklampsi och lades in för behandling. Förlossningen sattes igång, men avslutades med kejsarsnitt efter misslyckat försök med sugklocka. Operationen gick bra trots blödning. Båda barnen vårdades på neonatalavdelningen. Tvilling 1 hade kramper första dygnet och magnetkamera påvisade infarkter. Mamman opererades igen för misstänkt blödning, men ingen blödningskälla hittas. Vid uppföljning mår både mamman och barnen bra.
Internutredning visar på att beslut om att avsluta förlossningen med kejsarsnitt borde ha tagits tidigare. Det finns riktlinjer kring riskbedömningar, och dessa har inte följts. Verksamheten ser över dessa, för att säkerställa patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.