Fördröjd handläggning av infektion med utveckling av allvarlig blodförgiftning (sepsis), SU 2026-02613
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till infektionen fördröjdes med flera timmar på grund av att patientens njurfunktion var nedsatt och inte medgav undersökning med konstrast innan patienten hade tillförts tillräckligt med vätska. Undersökningen genomfördes slutligen utan kontrast och visade att det fanns varbildningar (abscesser) i levern. Först då insattes antibiotika men hade redan utvecklat så kallad septisk chock och vårdades några dygn på intensivvårdsavdelning. Patientens hälsotillstånd kunde återställas tillfredsställande.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-10-24
Hämtad2026-10-24
Mer information
Utredningen har påvisat brister hos jourhavande icke legitimerade primärjourer att i tid konsultera kollega med tillräcklig kompetens för att säkerställa att de medicinska bedömningarna var korrekta och att adekvata åtgärder vidtogs inom rimlig tid, vilket var i strid med gällande rutiner. Vidare var kriterierna för prioritering av patienten (triagering) ofullständiga genom att de inte beaktade betydelsen av förhöjda infektionsvärden (CRP). Detta medförde att antibiotika insattes försent, vilket på ett betydande sätt bidrog till att patienten utvecklade septisk chock som krävde intensivvård. Patienten fick därmed allvarlig vårdskada.
Åtgärder vidtas för att förtydliga rutinen att icke legitimerade läkare på akutmottagningen ska stämma av medicinska bedömningar med erfaren läkare, samt införande av infektionsmarkörer i triageringskriterierna. Åtgärderna kommer bidra till att stärka patientsäkerheten.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med högt sittande buksmärta sökte akutmottagningen. Rutinmässigt togs vid triagering ett EKG där den elektroniska tolkningen blev misstanke om hjärtinfarkt. En olegitimerad läkare som var kirurgjour bedömde att patientens smärta orsakades av saltsyra från magsäcken och ordinerade läkemedel mot detta. Ingen läkare bedömde det EKG …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En patient som tidigare erhållit behandling mot cancersjukdom fick i samband med detta anafylaktiska reaktioner mot karboplatin. Detta noterades på avsedd plats i patientens journal. När patienten flera år senare ånyo erhöll behandling mot cancer med samma läkemedel fick patienten en liknande reaktion med bland annat svullnad i luftvägar…
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…