Fördröjd handläggning av infektion med utveckling av allvarlig blodförgiftning (sepsis), SU 2026-02613
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till infektionen fördröjdes med flera timmar på grund av att patientens njurfunktion var nedsatt och inte medgav undersökning med konstrast innan patienten hade tillförts tillräckligt med vätska. Undersökningen genomfördes slutligen utan kontrast och visade att det fanns varbildningar (abscesser) i levern. Först då insattes antibiotika men hade redan utvecklat så kallad septisk chock och vårdades några dygn på intensivvårdsavdelning. Patientens hälsotillstånd kunde återställas tillfredsställande.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-10-24
Hämtad2026-10-24
Mer information
Utredningen har påvisat brister hos jourhavande icke legitimerade primärjourer att i tid konsultera kollega med tillräcklig kompetens för att säkerställa att de medicinska bedömningarna var korrekta och att adekvata åtgärder vidtogs inom rimlig tid, vilket var i strid med gällande rutiner. Vidare var kriterierna för prioritering av patienten (triagering) ofullständiga genom att de inte beaktade betydelsen av förhöjda infektionsvärden (CRP). Detta medförde att antibiotika insattes försent, vilket på ett betydande sätt bidrog till att patienten utvecklade septisk chock som krävde intensivvård. Patienten fick därmed allvarlig vårdskada.
Åtgärder vidtas för att förtydliga rutinen att icke legitimerade läkare på akutmottagningen ska stämma av medicinska bedömningar med erfaren läkare, samt införande av infektionsmarkörer i triageringskriterierna. Åtgärderna kommer bidra till att stärka patientsäkerheten.
Patient med pågående missbruk remitteras till psykiatrisk öppenvård för bedömning av eventuellt underliggande problematik. Basutredning genomförs men dokumenteras inte, ärendet lyfts inte heller till teamet för planering. Patienten återfaller senare i missbruk och avlider i samband med en trafikolycka.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Ung patient med sjukvårdskontakt i öppenvård för traumarelaterade symtom avlider i vad som bedöms vara en sannolik oavsiktlig överdosering med läkemedel, vilka inte varit ordinerade från sjukvården.
En patient skadade armen vid en cykelolycka. Ambulanspersonalen misstänkte att axeln var ur led och gjorde ett försiktigt reponeringsförsök. Röntgen på sjukhuset visade senare en fraktur i övre delen av överarmen.
Gravid kvinna i vecka 30 söker akutmottagning med smärta i vänster vad som strålar upp mot låret. Kvinnan undersöks men misstanke för blodpropp i benet är låg och hon hänvisas hem. Några dagar senare inkommer kvinnan åter till akutmottagningen, nu med andnöd. Efter att hon genomgått röntgenundersökning av lungkärlen visar det sig att hon…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse på akutmottagning där inremitterandes misstanke om hjärtinfarkt förbises och symtom feltolkas resulterande i fördröjd handläggning och behandling av hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse där undersökning av vävnadsprov som tagits i samband med operativt ingrepp fördröjdes. Fördröjningen medförde att adekvat medicinsk behandling ej påbörjades vilket orsakade utdraget lidande och risk för allvarlig skada hos patienten.