Mer information
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då luft i blodbanan kan leda till allvarliga konsekvenser, samt då händelsen kunde undvikits genom noggrannare förberedelser.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara brister i arbetsmiljön då förutsättningarna att enligt rutin arbeta i enskilt rum vid förberedelser inför behandlingen saknades vid tillfället. Förberedelserna utfördes i en stressig miljö och det missades att det fanns en liten mängd luft kvar i aggregatet som användes för behandlingen.
För att undvika att liknande händelser inträffar informerar verksamheten sina medarbetare om befintliga rutiner för förberedelser inför behandling, samt ser över möjligheten att skapa fler vårdutrymmen.