Ärendet rör ett för tidigt fött barn fick en navelartärkateter vid födelsen. Röntgen visade att läget behövde justeras. Katetern var hårt fastsydd och det var svårt att se suturerna. Vid försök att backa katetern klipptes det man trodde var en sutur, vilket ledde till en kraftig blödning. Man upptäckte att katetern hade gått av och operation utfördes där katetern avlägsnades. Efter ingreppet försämrades barnets hälsotillstånd med akut lungblödning och cirkulatorisk svikt och barnet avled.
Verksamheten ser över rutinerna kring navelsträngskatetrar och dess suturering, detta för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.