Mer information
Dagen efter hemkomsten upptäckte mannens hustru att katetern satt kvar. Hon tog bort den själv efter att ha fått instruktioner från sjukhuset. Patienten fick inga bestående men, men en kvarglömd PVK kan orsaka infektion eller blodpropp. Händelsen anmäls därför enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att rutiner för dokumentation och daglig kontroll av huden inte följdes samt att tydlig checklista vid hemgång saknades. Hög arbetsbelastning bidrog också till händelsen.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tagit fram en ny skriftlig rutin som kommer att kommuniceras vid sjuksköterskemöten och arbetsplatsträffar.