Mer information
När patienten undersöks igen på operationssalen tas beslutet att avvakta med kejsarsnitt då kvinnan bedöms stabil, diagnosen är oklar och på grund av den mycket tidiga graviditetsveckan. En ultraljudsundersökning visar misstänkt vätska i buken, men en fysisk undersökning visar inga sådana tecken och beslutet är att fortsatt avvakta.
Vid en ny undersökning, drygt en timme efter att patienten kommit till sjukhuset, känns buken vätskefylld och kvinnans blodvärde har sjunkit. Ett akut kejsarsnitt startas och kvinnan får blodtransfusion. Vid ingreppet konstateras att livmodern brustit (uterusruptur) och buken är blodfylld samt att moderkakan vuxit fast i livmoderväggen. Bristningen i livmoderväggen lagas och blödningen stoppas, men barnets liv går inte att rädda.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som en allvarlig vårdskada då det inte kan uteslutas att utgången blivit en annan om operationen utförts tidigare i förloppet. Uterusruptur är mycket ovanligt så pass tidigt i graviditeten utan värkar, vilket komplicerade bedömningen.
Bakomliggande orsaker till det inträffade är att planen för hur patienten skulle övervakas var otydlig samt bristande kommunikation.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten haft tvärprofessionella utbildningsdagar där läkargruppen förtydligat rutiner och kommunikation vid ordinationer och rapportering.