En patient vårdades sövd på intensivvårdsavdelning på grund av allvarlig infektion. Behandlingen krävde kontinuerlig intravenös tillförsel av flera läkemedel via pumpar. Under ett nattpass noterades att patienten inte svarade på blodtryckshöjande behandling trots dosökning. Man upptäckte att det skett en förväxling vid sprutbyte i pumpen och patienten istället fått högre dos smärtstillande läkemedel. Inga skador drabbade patienten. Efter byte till korrekt läkemedel steg patientens blodtryck till önskad nivå.
RegionStockholm
Anmäld2026-03-20
Hämtad2026-10-17
Mer information
Nyhet 2026-03-20
2026-03-05
Analys visade att det under natten var hög belastning och oklara ansvarsförhållanden.
Åtgärder riktas bland annat mot tydligare rutiner kring sprutbyten nattetid, utbildning och teamträning.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Se fler ärenden
• K2026-8884 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
K2026-8884
14 oktober 2026
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
• K2026-5899 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
K2026-5899
lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
En kvinna födde barn i fullgången tid. Förlossningen startades med igångsättning och avslutades med sugklocka efter knappt 2 dygn. Efter förlossningen hade patienten svårt att kissa och tappades på urin. På BB avdelningen kunde patienten kissa och familjen skrevs hem enligt sedvanlig rutin. Kvinnan återkom 2 dygn senare på grund av smärt…
En patient fick strålbehandling som del i en bröstcancerbehandling. Patienten strålbehandlades med fri andning stället för att hålla andan vilket ledde till ökad stråldos mot hjärta och lungor. Analys visade att röntgenbilderna som låg till grund för dosplaneringen var felaktigt namngivna och felet följde med genom planerings- och behand…
Patienten remitterats till oss från annat sjukhus 2018 på grund av en misstänkt godartad mjukdelstumör. Patienten opererades och PaD visade initialt Schwannom, vilket enligt gällande rutin inte bedömdes kräva någon uppföljning. 11 dagar efter operationen ändrades PaD-svaret till MPNST (en ovanlig form av låggradigt malign nervskidetumör)…
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…