Mer information
Vid ankomst till vårdavdelningen får kvinnan högflödesbehandling med syrgas och hennes tillstånd stabiliseras. Kvinnan avlider senare till följd av sin cancersjukdom. Utfallet bedöms inte vara relaterat till det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria för den risk för allvarlig vårdskada som förelåg när kvinnan inte fick syrgas trots att hon var i behov av det.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande kunskap om förbrukningen av syrgas i de tuber som används vid transport, hög arbetsbelastning och bristande rutiner relaterade till det.
För att minska risken för liknande händelser förtydligar verksamheten befintliga rutiner, och inför nya rutiner relaterade till det inträffade. En lathund har tagits fram för att beräkna syrgasåtgången i transporttuber, och verksamheten har kontrollerat att samtliga