Mer information

Händelsen, som sker i november 2024, innebar inga komplikationer för kvinnan men anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då fördröjd behandling kan få allvarliga konsekvenser.

Bakomliggande orsaker till det inträffade bedöms vara att remissen skrivits i pappersformat, och försvunnit någonstans på vägen.

För att minska risken för liknande händelser har verksamheten tagit fram förslag på åtgärder i väntan på att elektroniska remisser införs i nytt journalsystem.