En patient med känd förträngning av aortaklaffen kontrolleras regelbundet på hjärtmottagningen. En planerad kontroll av klaffen fördröjs nästan ett år och patientens klaff blir allt tätare. I väntan på den planerade kontrollen insjuknar patienten i en akut hjärtinfarkt och avlider.
En patient inkommer på akutmottagningen med en handledsfraktur. Frakturen gipsas utan vidare åtgärd då det initiala röntgensvaret beskrev frakturens felställning som ringa.
Fyra patienter vårdas inneliggande på länsdelssjukhus, en under 2023 och övriga tre under 2025. Under vårdtiden faller patienterna och ådrar sig allvarliga skador.
En patient får snabbt påkommen smärta i ena benet. Tydliga tecken på nedsatt cirkulation i benet uppmärksammas inte när patienten först kontaktar primärvården och senare även akutmottagning. När patienten åter igen söker akutmottagningen konstateras blodpropp i benet. Benet går inte att rädda utan behöver amputeras.
En patient har under en lång period sporadisk kontakt med primärvård och specialistvård på grund av långvariga öronbesvär. Utredning visar på brister i diagnostik och uppföljning vilket ledde till fördröjd diagnos och behandling av en pärlcysta, med bestående nedsättning av hörsel och smak.
En patient genomgår kapselendoskopi där indikationen är tveksam. Utifrån patientens sjukhistoria kunde man misstänka att det kunde finnas trånga partier i tunntarmen.
En patient kontaktar sin hälsocentral med svår smärta i arm och armhåla, feber och kräkningar. Patienten får egenvårdsråd, men försämras och kommer morgonen därpå in till hälsocentralen.
En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av smärta och kraftnedsättning i ena benet. Patienten läggs in på vårdavdelning för smärtlindring och mobilisering. I samband med ankomst till sjukhus tas EKG som visar förmaksflimmer vilket inte uppmärksammas.
Den här anmälan enligt lex Maria omfattar två liknande fall där patienter med gallstensbesvär har väntat på bedömning hos kirurgen. Patienterna hinner aldrig bedömas av kirurg förrän de får akuta komplikationer i form av bukspottkörtelinflammation orsakade av gallstenarna.
En patient med blodtunnandebehandling inkommer på akutmottagningen på natten efter svimning och efterföljande fall nedför en trappa. Remiss för datorröntgenundersökning av bland annat hjärnan skrevs efter akut undersökning. Remissen blev sedan liggande under natten utan att undersökningen utfördes.
En patient kontaktar primärvården efter övergående svår smärta i bröst och armar efter snöskottning. Brister i kommunikation på flera nivåer gör att patienten vill åka hem istället för till sjukhus.
En patient inkommer till akutmottagning efter att ha ramlat i hemmet och slagit huvudet. I väntan på röntgen faller patienten handlöst även på akutmottagningen och slår huvudet på nytt.
En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av andningssvårigheter och hjärtrusning. Hjärtrusningen behandlas och patienten läggs in på vårdavdelning.
En patient som vårdades på allmänmedicinsk vårdavdelning föll och ådrog sig en höftfraktur som behövde opereras. Händelsen har utretts och visat på brister i fallriskbedömning samt att de åtgärder som vidtogs för att förhindra fallskada var otillräckliga.
En patient med kronisk neurologisk sjukdom söker primärvård och akutsjukvård på grund av nacksmärta och senare även bensvaghet. Brister i kommunikation med specialistsjukvården gör att försämringen bedöms bero på den kroniska grundsjukdomen.
En patient blir inlagd på psykiatrisk vårdavdelning på grund av försämrat mående efter att ha slutat ta sina mediciner. Vid inskrivning i slutenvården återinsätts medicineringen i full dos utan upptrappning vilket orsakar livshotande försämring som kräver intensivvård. Patienten är idag återställd.
En patient vårdas på akutmottagning för elektrolytrubbning. Planerande ändringar i medicineringen genomförs inte vid hemgång. Patienten försämras långsamt och söker åter vård akut tre veckor senare, med allvarlig elektrolytrubbning och njursvikt. Det krävs åtta dygns intensivvård innan tillståndet förbättras.