Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

40 träffar

Resultat

Felaktig diagnos

Patient avled av hjärtinfarkt

Region Norrbotten

En patient med känd förträngning av aortaklaffen kontrolleras regelbundet på hjärtmottagningen. En planerad kontroll av klaffen fördröjs nästan ett år och patientens klaff blir allt tätare. I väntan på den planerade kontrollen insjuknar patienten i en akut hjärtinfarkt och avlider.

Allvarlig Felaktig diagnos

Felaktig handläggning av handledsfraktur

Region Norrbotten

En patient inkommer på akutmottagningen med en handledsfraktur. Frakturen gipsas utan vidare åtgärd då det initiala röntgensvaret beskrev frakturens felställning som ringa.

Fallolycka

Fallskador

Region Norrbotten

Fyra patienter vårdas inneliggande på länsdelssjukhus, en under 2023 och övriga tre under 2025. Under vårdtiden faller patienterna och ådrar sig allvarliga skador.

Felaktig diagnos

Blodpropp ledde till amputation

Region Norrbotten

En patient får snabbt påkommen smärta i ena benet. Tydliga tecken på nedsatt cirkulation i benet uppmärksammas inte när patienten först kontaktar primärvården och senare även akutmottagning. När patienten åter igen söker akutmottagningen konstateras blodpropp i benet. Benet går inte att rädda utan behöver amputeras.

Felaktig diagnos

Diagnos av pärlcysta fördröjdes

Region Norrbotten

En patient har under en lång period sporadisk kontakt med primärvård och specialistvård på grund av långvariga öronbesvär. Utredning visar på brister i diagnostik och uppföljning vilket ledde till fördröjd diagnos och behandling av en pärlcysta, med bestående nedsättning av hörsel och smak.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Kapselundersökning krävde operation

Region Norrbotten

En patient genomgår kapselendoskopi där indikationen är tveksam. Utifrån patientens sjukhistoria kunde man misstänka att det kunde finnas trånga partier i tunntarmen.

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos krävde mer omfattande ingrepp

Region Norrbotten

En patient kontaktar sin hälsocentral med svår smärta i arm och armhåla, feber och kräkningar. Patienten får egenvårdsråd, men försämras och kommer morgonen därpå in till hälsocentralen.

Allvarlig Felaktig diagnos

Diagnos och behandling fördröjdes

Region Norrbotten

Rätt diagnos och behandling dröjde när en patient sökte vård för synnedsättning. Patienten blev blind på ett öga och fick synnedsättning på det andra.

Felaktig diagnos

Flimmer missades

Region Norrbotten

En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av smärta och kraftnedsättning i ena benet. Patienten läggs in på vårdavdelning för smärtlindring och mobilisering. I samband med ankomst till sjukhus tas EKG som visar förmaksflimmer vilket inte uppmärksammas.

Fördröjd behandling

Gallbesvär orsakade inflammation

Region Norrbotten

Den här anmälan enligt lex Maria omfattar två liknande fall där patienter med gallstensbesvär har väntat på bedömning hos kirurgen. Patienterna hinner aldrig bedömas av kirurg förrän de får akuta komplikationer i form av bukspottkörtelinflammation orsakade av gallstenarna.

Allvarlig Fallolycka

Äldre patient avlider på akutmottagningen

Region Norrbotten

En äldre patient med blodtunnande behandling inkommer till akutmottagningen efter det att hen ramlat i hemmet och slagit i huvudet.

Allvarlig Fördröjd behandling

Försenad DT undersökning efter falltrauma

Region Norrbotten

En patient med blodtunnandebehandling inkommer på akutmottagningen på natten efter svimning och efterföljande fall nedför en trappa. Remiss för datorröntgenundersökning av bland annat hjärnan skrevs efter akut undersökning. Remissen blev sedan liggande under natten utan att undersökningen utfördes.

Felaktig diagnos

Åkte hem, fick hjärtinfarkt

Region Norrbotten

En patient kontaktar primärvården efter övergående svår smärta i bröst och armar efter snöskottning. Brister i kommunikation på flera nivåer gör att patienten vill åka hem istället för till sjukhus.

Fallolycka

Patient föll på akutmottagning

Region Norrbotten

En patient inkommer till akutmottagning efter att ha ramlat i hemmet och slagit huvudet. I väntan på röntgen faller patienten handlöst även på akutmottagningen och slår huvudet på nytt.

Fördröjd behandling

Försenad utredning av andningsbesvär

Region Norrbotten

En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av andningssvårigheter och hjärtrusning. Hjärtrusningen behandlas och patienten läggs in på vårdavdelning.

Fallolycka

Brister i fallriskbedömning

Region Norrbotten

En patient som vårdades på allmänmedicinsk vårdavdelning föll och ådrog sig en höftfraktur som behövde opereras. Händelsen har utretts och visat på brister i fallriskbedömning samt att de åtgärder som vidtogs för att förhindra fallskada var otillräckliga.

Felaktig diagnos

Skada på kota missades

Region Norrbotten

En patient med kronisk neurologisk sjukdom söker primärvård och akutsjukvård på grund av nacksmärta och senare även bensvaghet. Brister i kommunikation med specialistsjukvården gör att försämringen bedöms bero på den kroniska grundsjukdomen.

Läkemedelsfel

Medicin sattes in för snabbt

Region Norrbotten

En patient blir inlagd på psykiatrisk vårdavdelning på grund av försämrat mående efter att ha slutat ta sina mediciner. Vid inskrivning i slutenvården återinsätts medicineringen i full dos utan upptrappning vilket orsakar livshotande försämring som kräver intensivvård. Patienten är idag återställd.

Läkemedelsfel

Medicin ändrades inte enligt plan

Region Norrbotten

En patient vårdas på akutmottagning för elektrolytrubbning. Planerande ändringar i medicineringen genomförs inte vid hemgång. Patienten försämras långsamt och söker åter vård akut tre veckor senare, med allvarlig elektrolytrubbning och njursvikt. Det krävs åtta dygns intensivvård innan tillståndet förbättras.