En patient blir inlagd på psykiatrisk vårdavdelning på grund av försämrat mående efter att ha slutat ta sina mediciner. Vid inskrivning i slutenvården återinsätts medicineringen i full dos utan upptrappning vilket orsakar livshotande försämring som kräver intensivvård. Patienten är idag återställd.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.