En patient har under en lång period sporadisk kontakt med primärvård och specialistvård på grund av långvariga öronbesvär. Utredning visar på brister i diagnostik och uppföljning vilket ledde till fördröjd diagnos och behandling av en pärlcysta, med bestående nedsättning av hörsel och smak.
Händelsen är anmäld enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att eventuella brister i organisationen ska upptäckas samt för att hitta förbättringsåtgärder så att liknande händelser ska kunna förebyggas eller förhindras i framtiden.