Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

168 träffar

Resultat

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Folktandvården

Örebro

En patient med komplikationer (osteomyelit) efter tanduttagning fick inte rätt diagnos, trots att diagnosen borde ha kunnat ställas utifrån patientens symtom och röntgenbilder.

Förlossning och nyfödda

Region Örebro län · Verksamhetsområde kirurgi

Örebro

Patient som söker akutmottagningen med buksmärtor och kräkningar, patienten är gravid. Söker en vecka senare med allvarlig infektion och brusten blindtarm

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Verksamhetsområde barn och ungdomsmedicin

Örebro

Ett barn med mycket svår epilepsi blev inlagd på grund av försämrad krampsituation med upprepade täta krampanfall. Patienten fick en alltför låg underhållsdos av kramplösande medicinering i 16 timmar innan dosen korrigerades. Ett status epilepticus blir svårare att bryta ju längre tid det pågår. Den låga dosen har sannolikt minskat chans…

Övrigt

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient som ingår i SVF-prostatacancer genomgår en magnetkameraundersökning av prostata. Urologen tittar själv på bilderna och uppfattar att det finns en stor förändring på vänster sida med misstänkt cancerutseende. I röntgenutlåtandet beskrivs förändringen som T2-förändringar men det framgår inte på ett tydligt sätt att förändringarna v…

Kirurgisk komplikation

Region Örebro län · Verksamhetsområde kirurgi

Örebro

Patient som opereras för en tumör i magsäcken. Vi eftergranskning visar det sig att det var fel tumör som opererats bort. Den bortopererade tumören visar sig vara cancer. Den primärtumör som var planerat för operation tas bort på annan kirurgklinik. Även denna tumör var elakartat.

Förlossning och nyfödda

Region Örebro län · Verksamhetsområde obstetrik och gynekologi

Örebro

Patient som söker akutmottagningen med buksmärtor. Opererats för 10 år sedan med en viktreducerande operation. Nu normalviktig. Gravid. Man konstaterar tarmvred och patienten opereras för detta. Patienten är gravid i vecka 27. Man kontrollerar barnet x2 efter operationen – barnet har normal hjärtaktivitet. Under dagen känner moder ingen …

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med spridd cancersjukdom genomgår en datortomografiundersökning för utvärdering efter cytostatikabehandling. I röntgensvaret står det att det finns en nytillkommen förändring. Vid eftergranskning utförd av samma radiolog anges att förändringen troligen betingas av en metastas. Vid en senare eftergranskning finner man att förändri…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med en avancerad cancersjukdom genomgår en utvärderande datortomografiundersökning. I röntgensvaret bedöms det som stabil sjukdom. Vid eftergranskning ändras svaret då befintliga metastaser har ökat i storlek, således progress av tumörsjukdom. Patienten var under behandlingspaus. Eventuellt men inte säkert hade man startat upp be…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med cancersjukdom och pågående cytostatikabehandling gör en datortomografiundersökning. I röntgensvaret står det att sjukdomen är stabil. Vid eftergranskning ändras svaret, tumören har ökat i storlek och det är en progress av tumörsjukdomen. Patienten var oavsett svaret i behov av en behandlingspaus. Hade man haft det korrekta sv…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med spridd cancersjukdom som kom in med buksmärta. En datortomografiundersökning gjordes av buken med bland annat frågeställningen fri gas/perforation. I röntgensvaret anges att mängden vätska i buken har ökat och att det föreligger förstoppning. En läkare på vårdavdelningen tittar på bilderna och ser att det finns fri gas i buke…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient med förhöjt CRP (snabbsänka) och svullnad i vänster sida av bröstkorgen/vänster axel där en datortomografi görs av bröstkorgen. Granskande röntgenläkare missar att det finns tecken på mjukdelsinfektion på bilderna. Det gjorde att det blev en fördröjning innan man bytte till adekvat antibiotika. Patienten utvecklade en mycket allv…

Allvarlig Omvårdnad och basal vård

Region Örebro län · Verksamhetsområden neuro och rehabiliteringsmedicin, ortopedi och handkirurgi, röntgen och sjukhusfysik

Örebro

En patient har sedan ungefär ett år haft besvär från ländryggen där utredning med magnetkameraundersökning av ländryggen visat lumbal spinalstenos. Försämring tillstöter med bensvaghet och inkontinens. En förnyad magnetkameraundersökning visar inget nytillkommet. Man bedömer att det inte fanns skäl för operation avseende ett cauda equina…

Allvarlig Psykiatri och tvångsvård

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Patient som blivit inlagd på avdelning får en injektion under fasthållning. I journal saknas dock bedömning från läkare och motivering till beslut om dessa tvångsåtgärder.

Allvarlig Fördröjd behandling

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Händelse gällande inneliggande patient där bristande uppföljning orsakade kraftig försämring och ledde till återinläggning på avdelningen. ## Internutredning Internutredningen visar på brister gällande dokumentation och läkarbedömning av patientens tvångsvård. ## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat Som ett led i psyki…

Allvarlig Psykiatri och tvångsvård

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Inneliggande patient som varit fastspänd och tvångsmedicinerats vid flera tillfällen på bristande läkarbedömning.

Mycket allvarlig Suicid och självskada

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Patient som tidigare hade kontakt med allmänpsykiatrin remitterades till psykosvården efter försämring. Patienten vårdades en period inneliggande på psykosvården och avled till följd av suicid kort tid efter utskrivningen.

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Verksamhetsområde laboratoriemedicin

Örebro

I samband med att erytrocytkoncentrat var beställt för transfusion gjordes en otillräcklig testning innan klartecken gavs för att lämna ut enheterna och påbörja transfusionen. Detta upptäcktes snabbt och transfusionen avbröts. Nya enheter tetades korrekt och gavs. Även den enhet som hade börjat transfunderas testades och visade sig vara …