Region Örebro län · Verksamhetsområde barn och ungdomsmedicin
Ett barn med mycket svår epilepsi blev inlagd på grund av försämrad krampsituation med upprepade täta krampanfall. Patienten fick en alltför låg underhållsdos av kramplösande medicinering i 16 timmar innan dosen korrigerades. Ett status epilepticus blir svårare att bryta ju längre tid det pågår. Den låga dosen har sannolikt minskat chansen att bryta det i ett tidigare skede. Barnet hade pågående anfall under flera dygn innan det kunde brytas.
RegionÖrebro
Anmäld2024-12-20
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
En internutredning har gjorts där bidragande orsaker till det inträffade bedöms vara flera. De dosangivelser som finns i ePed kan ha bidragit till att man gav den lägre dosen. Man tolkade inte de täta kramperna som ett status epilepticus. Dåvarande journalsystem var ägnat att signalera om en dos är alltför hög, inte alltför låg.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
På grund av att händelsen innebar en allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.