Patient som ingår i SVF-prostatacancer genomgår en magnetkameraundersökning av prostata. Urologen tittar själv på bilderna och uppfattar att det finns en stor förändring på vänster sida med misstänkt cancerutseende. I röntgenutlåtandet beskrivs förändringen som T2-förändringar men det framgår inte på ett tydligt sätt att förändringarna var starkt tumörsuspekta. Att det inte framgick i svaret hade kunnat innebära att patienten inte handlagts vidare på ett korrekt sätt. Nu uppmärksammades det och patienten fick en korrekt handläggning.
En internutredning är gjord där orsaken till det inträffade anges vara otillräcklig tydlighet i kommunikationen.
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.