Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

168 träffar

Resultat

Vårdrelaterad infektion

Region Örebro län · Verksamhetsområde infektion

Örebro

En patient med tidigare ryggproblematik vårdades på grund av bakteriell lunginflammation. Patienten hade under vårdtiden svårare att förflytta sig samt mer smärta. Utredning gjordes för att se om det förelåg någon bakteriell infektion i ländryggen. Något undersökningarna inte visade på. Patienten blev utskriven till kommunal korttidsvård…

Informationsöverföring

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Patient som efter avvisade remisser blivit utan lämplig behandling mot sitt alkoholberoende försämrades psykiskt och tog sedermera sitt liv.

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Område nära vård

Örebro

Händelseförlopp: 3-årig pojke med ökad törst, dricker mycket. Vårdnadshavare kontaktar vårdcentralsjour och undrar om det kan vara diabetes. Pojken tas inte in för undersökning utan man hänvisar till kontakt med barnmottagning nästkommande vardag. Där konstateras att patienten drabbats av diabetes mellitus typ 1 och han läggs in för inst…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Område nära vård

Örebro

Händelseförlopp: 67-årig man träffar tillfällig distriktsläkare på vårdcentralen på grund av ändrade avföringsvanor samt blod i avföringen. Patienten undersöks inte fullt ut för sina besvär som sig bör med undersökning av ändtarmen. Det tas prover som visar på blodbrist men denna följs inte upp. Patienten kontaktar vårdcentralen i annat …

Övrigt

Region Örebro län · Område nära vård

Örebro

Händelseförlopp: 78-årig man söker sin vårdcentral för trötthet, nattliga svettningar och viktnedgång. Har förstorade lymfkörtlar och ömhet i magen. Det genomförs en röntgen som visar på cancer i körtlarna i magen.

Förväxling och felidentifiering

Region Örebro län · Verksamhetsområde laboratoriemedicin

Örebro

2 kvinnor genomgick provtagning avseende eventuell bröstcancer. Vid inskrivning av proverna på patologen sker en förväxling så att svaren går till fel patient. Den ena patienten fick felaktigt ett svar att det inte förelåg någon cancer. Här var dock misstanken om att cancer förelåg så stor att nya prover togs. Den korrekta diagnosen blev…

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Verksamhetsområde barn- och ungdomsmedicin

Örebro

Ett barn med nydebuterad diabetes fick av misstag långtidsverkande insulin i stället för måltidsinsulin vid flera tillfällen under några dygn. Fel ampull hade satts in i pennan man ger insulinet med. Det ledde till att barnet fick för lågt blodsocker.

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Verksamhetsområde infektion

Örebro

I samband med flytt mellan två vårdavdelningar har man inte hanterat läkemedelslistan korrekt och godkänt för administrering på det sätt som det ska göras med följden att berörd patient blivit utan vissa läkemedel inklusive antikoagulantia under 6 dagar. Patienten utvecklar en trombos i jugularisvenen och får en djub ventrombos i ett ben.

Vårdrelaterad infektion

Region Örebro län · Verksamhetsområde kirurgi

Örebro

Patient som kommer till akutmottagningen på länsdelssjukhus kl 19.00 och utreds. Man konstaterar allvarlig infektion i bröst, sepsis. Transporteras till USÖ där väntetiden för operation blir ovanlig lång baserat bland annat på hög belastning på operationsenheten. Operationen går bra patienten och repar sig.

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Område nära vård

Örebro

Mamma till ett 11-årigt barn kontaktar sin vårdcentral angående att barnet plötsligt börjat kissa ned sig nattetid. Detta är ett symtom som bör leda till snabb bedömning för att utesluta exempelvis nydebuterad diabetes typ 1.

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Område nära vård

Örebro

En patient kontaktar sin vårdcentral angående andfåddhet och orkeslöshet. Vid läkarbesök noteras en blodbrist och läkaren ordnar med blodtransfusion via sjukhuset.

Allvarlig Övrigt

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Anmälan av risk för allvarlig vårdskada på grund av bristande hantering i samband med upptäckt av avvikande labbvärden.

Allvarlig Övrigt

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Anmälan med anledning av risk för allvarlig vårdskada på grund av bristande hantering i samband med upptäckt av försämrad njurfunktion.

Kirurgisk komplikation

Region Örebro län · Verksamhetsområde röntgen och sjukhusfysik

Örebro

Patient som efter att ha opererats och fått onkologisk behandling för en äggstockscancer gått på regelbundna röntgenkontroller för att hitta eventuella recidiv. Under hösten 2024 upptäcktes ett större recidiv, vid eftergranskning av bilderna kan man se att förändringen funnits redan vid tidigare undersökningar och successivt ökat i storl…

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde medicin

Örebro

En äldre kvinna söker vård i hemmet där hon ådrog sig en handledsfraktur. Hon återkommer på grund av feber och försämrat allmäntillstånd. Orsaken är oklar och först 2 dygn senare konstateras en hjärtinfarkt. Någon aktiv behandling är nu inte möjlig att ge. Patienten avlider, men det är oklart om utfallet blivit en annan om rätt diagnos f…

Läkemedelsfel

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Patient som fått en medicinändring påbörjar inte denna som planerat, vilket leder till att patienten under en tid står utan medicinering mot epilepsi.

Felaktig diagnos

Region Örebro län · Verksamhetsområde kirurgi

Örebro

## Internutredning En händelseanalys är gjord. Denna visar hur viktigt det är att man vid undersökning har flera alternativa diagnoser i tankarna. Att man följer rutiner. ## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.