En patient med en relativt ovanlig neuromuskulär sjukdom blev akut inlagd på grund av allvarlig infektion. Grundsjukdomen innebär en avsevärt högre risk för ett allvarligt sjukdomsförlopp vilket inte togs i beaktande i tillräcklig omfattning. Det ledde till att patienten avled.
En patient med tidigare ryggproblematik vårdades på grund av bakteriell lunginflammation. Patienten hade under vårdtiden svårare att förflytta sig samt mer smärta. Utredning gjordes för att se om det förelåg någon bakteriell infektion i ländryggen. Något undersökningarna inte visade på. Patienten blev utskriven till kommunal korttidsvård…
Händelseförlopp: 3-årig pojke med ökad törst, dricker mycket. Vårdnadshavare kontaktar vårdcentralsjour och undrar om det kan vara diabetes. Pojken tas inte in för undersökning utan man hänvisar till kontakt med barnmottagning nästkommande vardag. Där konstateras att patienten drabbats av diabetes mellitus typ 1 och han läggs in för inst…
Händelseförlopp: 67-årig man träffar tillfällig distriktsläkare på vårdcentralen på grund av ändrade avföringsvanor samt blod i avföringen. Patienten undersöks inte fullt ut för sina besvär som sig bör med undersökning av ändtarmen. Det tas prover som visar på blodbrist men denna följs inte upp. Patienten kontaktar vårdcentralen i annat …
Händelseförlopp: 78-årig man söker sin vårdcentral för trötthet, nattliga svettningar och viktnedgång. Har förstorade lymfkörtlar och ömhet i magen. Det genomförs en röntgen som visar på cancer i körtlarna i magen.
2 kvinnor genomgick provtagning avseende eventuell bröstcancer. Vid inskrivning av proverna på patologen sker en förväxling så att svaren går till fel patient. Den ena patienten fick felaktigt ett svar att det inte förelåg någon cancer. Här var dock misstanken om att cancer förelåg så stor att nya prover togs. Den korrekta diagnosen blev…
Ett barn med nydebuterad diabetes fick av misstag långtidsverkande insulin i stället för måltidsinsulin vid flera tillfällen under några dygn. Fel ampull hade satts in i pennan man ger insulinet med. Det ledde till att barnet fick för lågt blodsocker.
I samband med flytt mellan två vårdavdelningar har man inte hanterat läkemedelslistan korrekt och godkänt för administrering på det sätt som det ska göras med följden att berörd patient blivit utan vissa läkemedel inklusive antikoagulantia under 6 dagar. Patienten utvecklar en trombos i jugularisvenen och får en djub ventrombos i ett ben.
Patient som kommer till akutmottagningen på länsdelssjukhus kl 19.00 och utreds. Man konstaterar allvarlig infektion i bröst, sepsis. Transporteras till USÖ där väntetiden för operation blir ovanlig lång baserat bland annat på hög belastning på operationsenheten. Operationen går bra patienten och repar sig.
Mamma till ett 11-årigt barn kontaktar sin vårdcentral angående att barnet plötsligt börjat kissa ned sig nattetid. Detta är ett symtom som bör leda till snabb bedömning för att utesluta exempelvis nydebuterad diabetes typ 1.
En patient kontaktar sin vårdcentral angående andfåddhet och orkeslöshet. Vid läkarbesök noteras en blodbrist och läkaren ordnar med blodtransfusion via sjukhuset.
Patient som efter att ha opererats och fått onkologisk behandling för en äggstockscancer gått på regelbundna röntgenkontroller för att hitta eventuella recidiv. Under hösten 2024 upptäcktes ett större recidiv, vid eftergranskning av bilderna kan man se att förändringen funnits redan vid tidigare undersökningar och successivt ökat i storl…
En äldre kvinna söker vård i hemmet där hon ådrog sig en handledsfraktur. Hon återkommer på grund av feber och försämrat allmäntillstånd. Orsaken är oklar och först 2 dygn senare konstateras en hjärtinfarkt. Någon aktiv behandling är nu inte möjlig att ge. Patienten avlider, men det är oklart om utfallet blivit en annan om rätt diagnos f…
## Internutredning
En händelseanalys är gjord. Denna visar hur viktigt det är att man vid undersökning har flera alternativa diagnoser i tankarna. Att man följer rutiner.
## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.