Region Örebro län · Verksamhetsområde laboratoriemedicin
2 kvinnor genomgick provtagning avseende eventuell bröstcancer. Vid inskrivning av proverna på patologen sker en förväxling så att svaren går till fel patient. Den ena patienten fick felaktigt ett svar att det inte förelåg någon cancer. Här var dock misstanken om att cancer förelåg så stor att nya prover togs. Den korrekta diagnosen blev försenad med en vecka. Den andra patienten fick felaktigt ett besked om att cancer förelåg. Det medförde, förutom vad det innebär att få ett cancerbesked, att patienten genomgick en operation som inte behövdes och även att flera undersökningar och provtagningar genomfördes i onödan.
RegionÖrebro
Anmäld2025-04-22
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Internutredningen har visat att man har fallerat i kontroll och kritiskt granskande på flera stationer, trots att man anser sig ha mycket bra rutiner med flera kontrollsteg. Ca 24 000 prover/år hanteras och liknande förväxlingar är mycket sällsynt.
Möjlighet till elektroniska beställningar och svar skulle helt kunna undvika just denna typ av avvikelse och det är beslutat att upp prioritera införandet med start under 2025.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.