Händelseförlopp: 67-årig man träffar tillfällig distriktsläkare på vårdcentralen på grund av ändrade avföringsvanor samt blod i avföringen. Patienten undersöks inte fullt ut för sina besvär som sig bör med undersökning av ändtarmen. Det tas prover som visar på blodbrist men denna följs inte upp. Patienten kontaktar vårdcentralen i annat ärende 6 veckor senare och ST-läkare noterar detta och bokar till en annan distriktsläkare som träffar patienten och utreder symtomen vidare.
Risken fanns för miss av en eventuell tumörsjukdom. Nu rörde det sig om en åkomma som gick att åtgärda medicinskt men de symtomen som patienten sökte för var av allvarlig art och skulle föranlett en mer aktiv utredning för att utesluta cancer.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete i Område nära vård anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria