En patient genomgår en operation av skivepitelcancer på skalpen. I samband med operationen palperas patologiska körtlar på halsen vilket journalförs. Vid efterföljande behandlingskonferens aktualiseras dock ej det patologiska fyndet på halsen, utan detta upptäcks först vid återbesök 6 månader senare, vilket alltså leder till en fördröjni…
En patient med kronisk psykossjukdom som vårdas inom Rättspsykiatrin utan särskild utskrivningsprövning har fått sin vård förlängd i flera år på grund av att patienten inte fått stöd att ordna boende.
Några patienter på vårdavdelning fick inte sina ordinerade läkemedel under del av vårdtiden, vilket potentiellt hade kunnat leda till allvarlig vårdskada.
En patient som förbereddes med laxering inför en tjocktarmsundersökning på grund av fynd av blod i avföringen. Patienten kommer till akutmottagningen på grund av buksmärta och kräkningar. Tillståndet bedömdes bero förstoppning. Man bytte laxeringsmedel och patienten fick åka hem.
I samband med en blindtarmsoperation skickades vävnad för patologisk anatomisk diagnos (PAD). Provet visade förekomst av cancer. Ansvarig läkare agerar inte på detta vilket gör att fortsatt handläggning fördröjs med 4,5 månader. Operation genomförs och man kan se att det inte finns någon cancer rest kvar. Kompletterande cellgiftsbehandli…
En äldre multisjuk kvinna inkommer till akutmottagningen med diarré, ökad trötthet, tilltagande svullnad samt blåsbildning på vänster ben. Dagen innan han hon fått antibiotika förskrivet på grund av misstanke om rosfeber. Bedöms vid ankomsten stabil men försämring av tillståndet avseende vänster ben. Patienten ska läggas in på vårdavdeln…
En äldre man med flera olika sjukdomstillstånd inkom akut på grund av en infekterad sårskada i foten. Läkare från flera olika specialiteter var involverade i vårdförloppet men vården blev inte samordnad och genomförd på ett för patienten bra sätt. Tillståndet försämrades, benet behövde amputeras men patienten återhämtade sig inte i efter…
81-årig kvinna med tolkbehov och demenssjukdom som fått sämre balans och ramlat flera gånger senaste veckorna söker vårdcentral och träffar tillfällig distriktsläkare A för bedömning.
68-årig kvinna som söker för uttalad trötthet, har tidigare kunnat gå promenader med hunden på 3-4km per dag, men klarar nu knappt att gå till brevlådan.
80-årig kvinna som befinner sig i livets slutskede med typ 1-diabetes. Sjunkande blodsockervärden som gör att man gradvis minskar och slutligen avslutar insulinbehandling. Patienten går in i en ketoacidos och avlider.
Patient med kontakt med allmänpsykiatriska öppenvården suiciderar kort tid efter sin senaste kontakt med vården.
## Internutredning
Internutredningen visar på bristande uppföljning, samt att vårdplan och dokumenterade suicidriskbedömningar saknas.
## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat
Som ett led i psykiatrins patien…