Mer information
En bedömning görs av risken för suicid men man underskattar risken, dels på grund av att viktig information inte fås med från den första vårdkontakten, dels för att man inte har fått fram information om tidigare suicidförsök hos patienten som finns dokumenterade i det äldre journalsystemet. Patienten hittas avliden i hemmet, har tagit sitt liv.
Risken för suicid undervärderas på grund av bristande bedömning av suicidrisk. Viktig information tas inte med i bedömningen. Patienten följs inte upp utifrån förhöjd suicidrisk.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete i Område nära vård anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt Lex Maria.