Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

341 träffar

Resultat

Felaktig diagnos

Lex Maria: Fel diagnos ställdes

Region Västerbotten

En patient med testikelvred fick fel diagnos efter att ha sökt akut vård och blivit hänvisad till en hälsocentral. Det ledde till att rätt behandling dröjde och testikeln behövde opereras bort.

Felaktig diagnos

Diagnos av pärlcysta fördröjdes

Region Norrbotten

En patient har under en lång period sporadisk kontakt med primärvård och specialistvård på grund av långvariga öronbesvär. Utredning visar på brister i diagnostik och uppföljning vilket ledde till fördröjd diagnos och behandling av en pärlcysta, med bestående nedsättning av hörsel och smak.

Allvarlig Felaktig diagnos

Lex Maria – Mycket högt blodtryck gick onoterat, dnr 26HSN1741

Region Västernorrland

Region Västernorrland har gjort en anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria gällande en händelse där en patient handlades via akutmottagningen utan att patientens mycket höga blodtryck noterades.

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos krävde mer omfattande ingrepp

Region Norrbotten

En patient kontaktar sin hälsocentral med svår smärta i arm och armhåla, feber och kräkningar. Patienten får egenvårdsråd, men försämras och kommer morgonen därpå in till hälsocentralen.

Allvarlig Felaktig diagnos

Diagnos och behandling fördröjdes

Region Norrbotten

Rätt diagnos och behandling dröjde när en patient sökte vård för synnedsättning. Patienten blev blind på ett öga och fick synnedsättning på det andra.

Felaktig diagnos

Flimmer missades

Region Norrbotten

En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av smärta och kraftnedsättning i ena benet. Patienten läggs in på vårdavdelning för smärtlindring och mobilisering. I samband med ankomst till sjukhus tas EKG som visar förmaksflimmer vilket inte uppmärksammas.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient, nyligen hemkommen efter utlandsvistelse, sökte akutmottagningen på grund av buksmärta, diarre och feber. Bedömdes som tarminfektion och mikrobiologisk utredning inleddes. Patienten bedömdes vara stabil och gick hem i väntan på odlingssvar. Patienten sökte igen 2 dagar senare på grund av försämring. Utredning med laboratoriepr…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och brister i följsamhet till riktlinjer

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient vårdades på grund av astma, virusinfektion och andningsbesvär. Kontroller av NEWS (ex andningsfrekvens, blodtryck, puls, syremättnad, temp) var ordinerade och följdes men trots varierande och stigande NEWS poäng vidtogs inte åtgärder. Patienten hittades okontaktbar med hjärtstopp. Hjärtlungräddning inleddes och patienten förde…

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med blodförtunnande medicinering på grund av hjärt-kärlsjukdom inkom till akutmottagningen med symtom på blodbrist och magblödning. Patienten hade lågt blodvärde och ordinerades blodtransfusion samt behandling som reverserade den blodförtunnande behandlingen. Patienten fick kort tid därefter en stor stroke och avled.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient som genomgick stor tumörkirurgi fick ryggbedövning med möjlighet att själv dosera smärtstillning efter operationen. Det var svårt att anlägga bedövningen och flera stickförsök gjordes. Patienten hade sedan tidigare blodförtunnande behandling på grund av proppar i lungan. Efter operationen hade patienten perioder med svårighet …

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med immunpåverkande läkemedelsbehandling på grund av leversjukdom, samt intellektuell funktionsnedsättning, inkom till akutmottagningen på grund av ett förstagångs krampanfall. Efter bedömning på akutmottagningen med datortomografiundersökning, neurologbedömning och provtagning lades patienten in på neurologisk övervakningsavd…

Felaktig diagnos

Försenad diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient genomgick stor ansiktskirurgi och operationsområdet täcktes med hudlambå. God blodförsörjning i lambån efter operationen. Patienten fördes över till vårdavdelning några dagar efter operationen för fortsatt vård och täta lambåkontroller ordinerades enligt rutin. Inga kontroller utfördes under natten och på morgonen noterades te…

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient inkom till akutmottagningen på grund av svimning, blodig hosta och andningspåverkan. Initialt utreddes misstanke om magblödning och tuberkulos. Röntgen påvisade stor förtätning i höger lunga men någon blödningskälla påvisades ej då undersökningen gjordes utan kontrastmedel. Patienten vårdades på intensivvårdsavdelning med vent…

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med tarmcancer och känd spridning till levern, remitterades för kontrollröntgen inom 3 månader. Undersökningen som utfördes fem månader senare än fastställt datum visade signifikant tillväxt av levermetastaser, kompletterande behandling insattes och utfördes efter åtta månader.

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient som genomgick stor tumörkirurgi fick ryggbedövning med möjlighet att själv dosera smärtstillning efter operationen. Det var svårt att anlägga bedövningen och flera stickförsök gjordes. Patienten hade sedan tidigare blodförtunnande behandling på grund av proppar i lungan. Efter operationen hade patienten perioder med svårighet …

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med multisjuklighet inkom till akutmottagningen på grund av trötthet, feber, svårigheter att kissa och smärta i underlivet. Patienten kvarstannade på akutmottagningen utan att en tydlig vårdplan lades upp. Efter flera timmar diagnostiserades nekrotiserande facit och sepsis. Patienten opererades akut, fick komplikationer och av…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med ärftlig hjärtsjukdom följdes på hjärtmottagningen vartannat år med bland annat magnetkameraundersökning (MR) av hjärtat. Vid ett återbesök framkom att patienten nyligen fått diagnosen lungcancer med spridning. Det upptäcktes att man vid MR undersökning av hjärtat ett år och ett halvt år tidigare noterat en förändring i lun…

Allvarlig Felaktig diagnos

Dödsfall i hemmet

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn insjuknade med feber och hosta, sökte upprepade tillfällen på vårdcentral och fick antibiotikabehandling för lunginflammation. Barnet återhämtade sig initialt men blev sedan sämre och hänvisades till akutsjukhus för bedömning. På akutmottagningen gjordes undersökning med röntgen och blodprover som bekräftade diagnosen lunginflam…

Felaktig diagnos

Missad TBC meningit - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en flicka som inkom till Akutmottagningen för barn och ungdom med hängande vänster mungipa, förenligt med facialispares. Hon hade tio dagar tidigare varit med om ett huvudtrauma. Man gjorde en skiktröntgen av hjärnan gjordes och visade normala fynd. Flickan fick intravenöst dropp och bedömdes därefter som välmående. Hon skick…

Felaktig diagnos

Diagnostisk miss med fördröjd diagnos (DH) - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient med kontroller avseende allvarlig leversjukdom. En röntgenundersökning utfördes inte enligt fastställt protokoll varför en tumörförändring inte uppmärksammades vilket har medfört spridd cancersjukdom.