Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perfier venkateter glömdes vid utskrivning

Region Skåne

När en man i 60-årsåldern skrivs ut från Skånes universitetssjukhus i Malmö till ett korttidsboende tas inte hans perifera venkateter (PVK) bort. Han får heller inte med sig nödvändiga läkemedel och relevanta journalhandlingar till boendet. Patienten drabbas inte av några komplikationer då PVK:n avlägsnas på boendet och läkemedel skickas…

Allvarlig Övrigt

Ruptur av pulsåderbråck (RÖ 2023/11994)

Region Östergötland

En person insjuknar med plötslig huvudvärk och yrsel. Datortomografi hjärna visar en subarachnoidalblödning med vidgat ventrikelsystem. Patienten överförs till universitetssjukhus för åtgärdande av aneurysm i hjärnan. I samband med åtgärdandet brister ett pulsåderbråck.

Allvarlig Brister i övervakning

Syrgastub var avstängd under transport av äldre kvinna

Region Skåne

En kvinna i 90-årsåldern som kontinuerligt behandlades med syrgas i hemmet, vårdades i september 2023 för en lungsjukdom på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Under en transport mellan två avdelningar fick patienten ingen syrgas då syrgastuben var avstängd. Blodets syresättning sjönk, men kvinnan fick inga bestående men av det inträffad…

Allvarlig Läkemedelsfel

Allvarlig läkemedelsreaktion (RÖ 2024/2310)

Region Östergötland

Patient som inkommer för elektiv röntgenundersökning där kontrast ska ges. Vid undersökningen drabbas patienten av en allvarlig allergisk reaktion på kontrastmedlet och det framkommer under utredningen att vederbörande sannolikt reagerat på kontrastmedel även vid tidigare undersökningar utan att detta dokumenterats tydligt. Likaså identi…

Allvarlig Felaktig diagnos

Diagnostisk felbedömning (RÖ 2024/1897)

Region Östergötland

Händelsen rör en person som erhållit en shunt mellan hjärnans hålrum och bukhålan någon månad tidigare. Personen söker på vårdcentral för en knöl vid operationssåret på buken. Efter samråd med kollega och med specialistläkare misstänks en blodansamling som man beslutar att försöka tömma. Efter snittet lagts tömmer det sig ryggmärgsvätska…

Allvarlig Ambulans och akutomhändertagande

Strokedrabbad fick egenvårdsråd av ambulanspersonal istället för transport till sjukhus

Region Skåne

En person insjuknade under en tågresa och ambulans tillkallades. Vid utlarmning fick ambulans information från SOS att personen var förvirrad, hade sned mungipa och svaghet i armen. På plats bedömde ambulanspersonalen personen som opåverkad. Undersökningen visade inga av de tidigare beskrivna symtomen.

Allvarlig Brister i övervakning

Patient fick hjärtstopp i samband med tarmundersökning

Region Skåne

I mars 2023 planerades en så kallad enteroskopi (endoskopisk undersökning av tunntarmen) för en man i 70-årsåldern med tarmblödning. Mannen har även en svår hjärtsjukdom och hade tidigare drabbats av flera hjärtstopp.

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos av blodpropp i armen (RÖ 2023/14308)

Region Östergötland

Patienten drabbats av stroke och efter primär bedömning på hemsjukhuset fördes till regionsjukhus för ställningstagande till neurointervention. Vid återkomst till hemortssjukhus uppdagas att patienten i samband med insjuknande i stroke fick även ischemisk skada i vänster arm som förblev odiagnostiserad i det akuta förloppet både på hemor…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Region Örebro län · Rättspsykiatrin

Örebro

Häktad patient ber att få genomföra graviditetstest men testet genomförs inte förrän en månad senare. Patienten har uttryckt önskemål om abort, men när veckobestämning sker visar det sig att tiden för abort har passerat.

Allvarlig Suicid och självskada

Region Örebro län · Allmänpsykiatrin

Örebro

Patient som var inlagd på vårdavdelning beviljades helgpermission under vilken patienten tog livet av sig.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Pojke fick överfylld urinblåsa

Region Skåne

Under vårdtiden på Skånes universitetssjukhus Lund har en pojke i förskoleåldern kateter. En kväll noteras att pojken har ont och att kateterpåsen innehåller oväntat lite urin.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Resistenta bakterier spreds på neonatalavdelning

Region Skåne

Under sensommaren och början av hösten 2023 upptäcktes smittspridning av resistenta former av bakterierna klebsiella (ESBL) och stafylokocker (MRSA) på neonatalavdelningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Sammanlagt smittades åtta barn.

Allvarlig Läkemedelsfel

Patienter fick för hög dos av adrenalin

Region Skåne

I juli 2023 fick två patienter för höga doser av adrenalin i samband med titthålsoperationer i knäleden på lasarettet i Trelleborg.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Pojke fick överfylld urinblåsa

Region Skåne

I oktober 2023 sövs en pojke inför en undersökning av urinblåsa och urinrör samt ett mindre ingrepp. Bedömningen är att pojken ska kunna kissa själv efter att familjen skickats hem. En timme senare återkommer pojken till sjukhuset då han inte kan kissa. Föräldrarna hade inte givit medskickad medicinering. Ultraljud visar att pojkens urin…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Patient fick övertänjd urinblåsa i samband med förlossning

Region Skåne

I juni 2023 fick en förstföderska under sin förlossning på Skånes universitetssjukhus i Lund epiduralbedövning och värkstimulerande dropp. En undersökning av urinblåsan fyra timmar efter födseln visade mer än 900 ml i urinblåsan. Kateter sattes in och 1600 ml urin tappades ut.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Skada på tunntarm i samband med planerad galloperation (RÖ 2024/608)

Region Östergötland

Patient som genomgår en planerad galloperation med så kallad titthålsteknik. Operationen sker via Capios försorg men operatören kommer från Universitetssjukhuset i Linköping. Under operationen skadas tunntarmen och det sker läckage av tunntarmsinnehåll ut i bukhålan. Detta upptäcks inte förrän drygt två dygn efter själva operation. Patie…

Allvarlig Fördröjd behandling

Undersökningar inför transplantation uteblev

Region Skåne

I maj 2022 remitteras en kvinna i 20-årsåldern med njursvikt från dialys- till urologmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Syftet var att inom sex veckor göra nödvändiga undersökningar av kvinnans problem relaterade till urinblåsan inför en kommande njurtransplantation.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Spasm i luftrören efter intubering

Region Skåne

I augusti 2023 gjordes en akut operation vid Skånes universitetssjukhus i Lund på en kvinna i 45-årsåldern. Man bedömde att kvinnan i samband med sövningen hade ökad risk att få ner maginnehåll i lungorna, därför sövdes och intuberades kvinnan med två anestesiläkare på plats. Efter att den mer erfarne läkaren lämnat salen för ett akutäre…

Allvarlig Felaktig diagnos

Lång handläggningstid på akutmottagningen

Region Jämtland Härjedalen

En patient söker akutmottagningen med neurologiska symtom. Orsaken visar sig vara en skada på ett halskärl och en blodpropp i hjärnan. Det är en relativt ovanlig diagnos och andra faktorer grumlar bilden för såväl anhöriga som för vårdpersonalen. När väl vården involveras - från att patienten hämtas av ambulansen till att slutligen skick…