Mer information
Ett år senare upptäckte verksamheten att kvinnan inte kallats till undersökningarna. En månad senare gjordes en njurtransplantation. Kompletterande urologisk undersökning gjordes i stället efter transplantationen. Kvinnan har inte fått några men av det inträffade.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av risk för allvarlig vårdskada då de urologiska undersökningarna bedömdes vara nödvändiga inför njurtransplantationen.
Orsaken till det inträffade bedöms vara bristande rutiner för bevakning av patienters remisser. En bidragande orsak kan också vara brist på kontinuitet i sekreterararbetet.
För att minska risken att liknande händelser inträffar har urologmottagningen reviderat sina rutiner för bevakning av remisser och även infört daglig ostörd tid för administration av remisser.