Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

545 träffar

Resultat

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjd uppföljning (RÖ 2024/6807)

Region Östergötland

Patient med mångårig inflammatorisk tarmsjukdom som regelbundet kontrolleras med koloskopi på grund av risken att utveckla cancer. Planeras för uppföljande undersökning vårvinter 2023 men insatsen kommer att dröja till 2024-06-17 genom upphandlad extern leverantör. Då uppdagas en tarmtumör som satt fjärrmetastaser.

Allvarlig Övrigt

Personal saknade erfarenhet av drän

Region Skåne

En man i 55-års åldern vårdades i juli 2023 på Skånes universitetssjukhus i Malmö för varansamling i lungsäcken. Patienten behandlades med ett drän för att tömma varansamlingen. Han vårdades på en avdelning där man normalt inte har patienter med den typen av drän och osäkerhet förelåg om hur dränet skulle hanteras.

Allvarlig Felaktig diagnos

Vätska i lungan missades

Region Skåne

I december 2023 sökte en man i 60-årsåldern akut vård på grund av andningssvårigheter. En vecka tidigare hade han blivit opererad för inflammation i hjärtsäcken. Mannens vitala parametrar var inte särskilt påverkade och han fick därför inte träffa en läkare. Besvären ansågs bero på panikångest och mannen transporterades till vuxenpsykiat…

Allvarlig Omvårdnad och basal vård

Region Örebro län · Verksamhetsområden neuro och rehabiliteringsmedicin, ortopedi och handkirurgi, röntgen och sjukhusfysik

Örebro

En patient har sedan ungefär ett år haft besvär från ländryggen där utredning med magnetkameraundersökning av ländryggen visat lumbal spinalstenos. Försämring tillstöter med bensvaghet och inkontinens. En förnyad magnetkameraundersökning visar inget nytillkommet. Man bedömer att det inte fanns skäl för operation avseende ett cauda equina…

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos (RÖ 2024/7610)

Region Östergötland

Patient som sökt initialt i februari 2023 för blödningar från mag-tarmkanalen. Initialt misstänker man godartad blödningskälla och patienten opereras, men under uppföljningstiden där fördröjning sker, så utvecklas en cancer. Diagnosen hade kunnat ställas tidigare sannolikt och patienten har under väntetiden haft uttalade besvär.

Allvarlig Fördröjd behandling

Fördröjning av kirurgisk åtgärd (RÖ 2024/6227)

Region Östergötland

En patient planeras för en öppen gynekologisk operation pga en sannolikt godartad cysta. Operationen blir fördröjd med drygt 1,5 år. När operationen väl genomförs visar mikroskopisk undersökning att förändringen är elakartad.

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Spädbarn föll ur sängen

Region Skåne

Vid två tillfällen har barn fallit ner på golvet sedan mammor somnat med sitt barn i famnen i sängen. När det inträffade var grindarna till sängen nedfällda och det fanns inget babyskydd monterat. Spädbarnen undersöktes direkt av barnläkare och bedöms inte ha fått några skador av det inträffade.

Allvarlig Fallolycka

Svårigheter att få tag på jourläkare

Region Skåne

En kvinna i 80-årsåldern lades i april 2024 in på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en fallolycka. Kvinnan som medicinerade med blodförtunnande läkemedel, hade bland annat ådragit sig en höftfraktur som skulle opereras.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Tunntarmen skadad när kateter sattes

Region Skåne

I februari 2024 gjordes ett ingrepp på en kvinna i 80-årsåldern med urinkastningsproblem. Kvinnan fick en så kallad suprapubisk kateter – en tunn slang som går från bukväggen direkt in i urinblåsan. Urinen samlas i en påse. Ingreppet, som gjordes under lokalbedövning, blev komplicerat och mycket smärtsamt för patienten, vilket då antogs …

Allvarlig Felaktig diagnos

Patient med dubbla vårdskador (RÖ 2024/5991)

Region Östergötland

Patient med malign sjukdom som genomgått omfattande kirurgiskt ingrepp drabbas i efterförloppet av blodproppar i lungorna. Otillräcklig proppförebyggande läkemedelsbehandling kan ha bidragit. Vid röntgenutredningen kunde man också se tecken på kvarlämnat operationsmaterial i buken men fynden förmedlades inte till opererande kirurger som …

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Spädbarn fick för hög dos av läkemedel

Region Skåne

I mars 2024 vårdades ett spädbarn på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter en operation fick barnet ett läkemedel i smärtstillande syfte. När läkemedlet getts upptäcktes det att barnet fått en tio gånger för hög dos.

Allvarlig Kirurgisk komplikation

Perifer venkateter glömdes kvar

Region Skåne

I april 2024 sökte en kvinna i 90-årsåldern akut vård på lasarettet i Trelleborg på grund av andningsbesvär och hosta. I samband med undersökningen fick kvinnan en så kallad perifer venkateter (PVK) i armen. Undersökning visade att kvinnan hade en övre luftvägsinfektion och hon skickades hem med bland annat antibiotika.

Allvarlig Felaktig diagnos

PVK togs inte bort vid utskrivning

Region Skåne

I februari 2024 inkom en kvinna i 90-årsåldern med demenssjukdom till Skånes universitetssjukhus varvid hon fick två perifera venkatetrar (PVK). Vid hemgång till särskilt boende missade vårdpersonal att avlägsna den ena PVK:n. Detta upptäcktes vid återkomsten till boendet och PVK:n avlägsnades utan men för patienten.

Allvarlig Fördröjd behandling

Uppföljning av cancersjukdom fördröjdes

Region Skåne

I oktober 2021 besökte en kvinna i 70-årsåldern med cancersjukdomen marginalzonslymfom Skånes universitetssjukhus i Malmö. Kvinnan var där för kontroll av sjukdomen, och det bestämdes att hon skulle kallas till återbesök ett år senare. Detta förmedlades vidare till mottagningens sekreterare, men informationen försvann och patienten blev …

Allvarlig Kirurgisk komplikation

PVK satt kvar vid hemgång

Region Skåne

I april i år vårdades en man i 85-årsåldern på Skånes universitetssjukhus i Lund. Under sjukhusvistelsen fick mannen en perifer venkateter (PVK) som skulle tas bort före hemgång, men detta missades och istället tog mannens hemsjukvård bort den.

Allvarlig Felaktig diagnos

Uppföljning av prostatacancer missades

Region Skåne

Våren 2018 fick en man i 70-årsåldern strålbehandling på grund av prostatacancer, på Skånes universitetssjukhus i Lund. Efter strålbehandlingen remitterades mannen tillbaka till urologogin för fortsatt uppföljning. Remissen kom dock inte fram vilket upptäcktes först fem år senare. Efterföljande kontroller visade att mannen under tiden in…

Allvarlig Läkemedelsfel

Patient skrevs ut med dubbla fentanylplåster

Region Skåne

En drygt 80-årig kvinna med mångsjuklighet vårdades i november 2023 på Lasarettet i Landskrona. Under vårdtiden behandlades kvinnan för buksmärtor med fentanylplåster, ett narkotikaklassat läkemedel som används för att lindra svår smärta. När patienten skrivits ut till sitt boende upptäckte kommunens sjuksköterska att hon hade två fentan…

Allvarlig Psykiatri och tvångsvård

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Patient som blivit inlagd på avdelning får en injektion under fasthållning. I journal saknas dock bedömning från läkare och motivering till beslut om dessa tvångsåtgärder.

Allvarlig Felaktig diagnos

Försenad diagnos (RÖ 2024/6813)

Region Östergötland

Mamma boende i annan region kontaktar 1177 där tjänstgörande sjuksköterska är anställd inom Region Östergötland. Mamman är orolig för sin tonårige son som sista veckorna blivit allt mer trött och har gått ned i vikt. Sonen har ingen aptit, kräks och är i princip sängliggande. Sjuksköterskan hanterar ärendet utifrån beslutsstöd under rubr…

Allvarlig Fördröjd behandling

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Händelse gällande inneliggande patient där bristande uppföljning orsakade kraftig försämring och ledde till återinläggning på avdelningen. ## Internutredning Internutredningen visar på brister gällande dokumentation och läkarbedömning av patientens tvångsvård. ## Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat Som ett led i psyki…