Mer information

Händelsen utreddes och det framgår av utredningen att vårdpersonalen inte hade följt aktuell läkemedelsrutin när plåster byttes. Placering och borttagande av plåster ska dokumenteras, vilket inte gjordes.

Patienten drabbades inte av några bestående men riskerade att drabbas av allvarlig vårdskada då hon fick för hög dos av läkemedel.

Verksamhetsområdet kommer som åtgärd att gå igenom aktuella läkemedelsrutiner samt utbilda vårdpersonalen