Mer information
En patient fick en större mängd läkemedel än vad som var avsett via en infusionspump. Händelsen innebar risk för allvarlig vårdskada, men bedöms inte ha medfört någon bestående skada. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Utredning av händelsen pekar på att det var en slang som monterats fel i infusionspumpen som ledde till att läkemedlet tillfördes snabbare än vad som var avsett. Pumpen var korrekt inställd, men utrustningens utformning gav inte tillräckligt stöd för att förebygga felmontering.
Avvikelsen uppmärksammades efter en tid och när den upptäcktes avbröts tillförseln. Patienten övervakades fortsatt och följdes upp med provtagning. Ingen särskild behandling behövdes till följd av den förhöjda läkemedelstillförseln.
Personalen har informerats om risken och erfarenheterna av händelsen tas också med i introduktion och utbildning. Särskilt fokus läggs på att kontrollera läkemedelstillförseln om vätskan tar slut tidigare än förväntat. Verksamheten ser även över risker vid handledning i tekniskt krävande arbetsmoment.