Mer information
När dosenhet skulle väljas i läkemedelsmodulen valdes ml i stället för mg och kvinnan fick en många gånger större dos än vad som var tänkt. Hon blev medvetandesänkt och fick påverkad andning, vilket uppmärksammades och omedelbart behandlades. Kvinnan återhämtade sig utan men.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada.
Bakomliggande orsaker bedöms vara en kombination av systembrister, bristande följsamhet till gällande rutiner, en etablerad lokal praxis att ordinera morfin i mg trots att regional riktlinje anger volym (ml), otillräcklig rimlighetsbedömning samt kommunikations- och organisatoriska faktorer.
För att undvika upprepning ska de lokala ordinationsmallarna ses över. Verksamheten kommer också att genomföra riktade utbildningsinsatser avseende ordination och administrering av opioider, inklusive rimlighetsbedömning. Det pågår också en övergripande dialog med läkemedelsansvariga inom förvaltningen och Region Skåne om möjligheter att vidareutveckla läkemedelsmodulen för att minska risken för felaktigt val av dosenhet vid ordination.