Mer information
I graviditetsvecka 28+5 fick patienten vattenavgång och efter initialt inneliggande vård på Huddinge sjukhus följdes infektionsparametrar på specialistmödravården vid Danderyds sjukhus. Under uppföljningen på specialist-MVC hade patienten stabila infektionsparametrar, normalt med fosterrörelser och CTG var normalt.
På grund av svårigheter att övervaka barnet och misstänkt stort barn (+31,9% i graviditetsvecka 34+6) planerades för igångsättning i graviditetsvecka 36+1. Vid 36+1 var livmoderhalsen omogen och eftersom patienten tidigare hade genomgått ett akut kejsarsnitt togs beslut om planerat kejsarsnitt 36+4. Trots att CTG var avvikande 36+1 planerade man inte för någon ytterligare CTG-kontroll och patienten gick hem i väntan på operationen. På morgonen innan det planerade kejsarsnittet kontrollerades inte barnets hjärtslag och vid operationen konstaterades barnet avlidet. Den främsta orsaken till att barnet avlidit bedömdes vara moderns svårreglerade diabetes.
I efterförloppet fick patienten gå på permission trots att blodtrycket inte var välreglerat och när hon kom åter behövde hon intensivvård på grund av blodtrycksorsakad hjärtsvikt och vätska i lungorna. Patienten fick också antibiotikabehandling mot misstänkt bukinfektion.
Patienten drabbades av två allvarliga och undvikbara vårdskador, ärendet uppfyller därmed kriterier för anmälan enligt lex Maria.
Åtgärder som vidtagits för att minimera risken för upprepning har varit falldragning för barnmorskor och läkare i lärande syfte. Andra åtgärder är att planera för bättre läkarkontinuitet på Specialist-MVC, implementera riktlinjen om CTG före kejsarsnitt på riskpatienter samt påminna om riktlinjen rörande kontroll av vitala parametrar (O-NEWS).