Mer information
När kvinnan skrevs ut tre dagar senare missades det att ta bort venkatetern. Den upptäcktes först tre veckor senare, när kvinnan kontaktade sin vårdcentral för att få hjälp med att ta bort den.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom en kvarglömd venkateter kan leda till infektion eller blodpropp.
Utredningen visade brister i rutiner och dokumentation, samt i kommunikationen vid utskrivningen, vilket bidrog till att venkatetern inte uppmärksammades och togs bort i tid.
För att minska risken för liknande händelser förtydligar och uppdaterar verksamheten sina rutiner för hantering av venkatetrar och följer upp arbetet regelbundet.