Mer information
Mannen skrivs ut och återvänder till det särskilda boende där han bor. I samband med hemgången missas PVK:n att avlägsnas. Den upptäcks senare och tas bort av sjuksköterska på boendet.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada, eftersom en kvarglömd PVK kan innebära risk för infektion eller blodpropp.
Bakomliggande orsak bedöms vara bristande kommunikation i samband med personalbyte vid utskrivningen från sjukhuset.
För att minska risken för liknande händelser vidtar verksamheten åtgärder, bland annat genom återkommande påminnelser på arbetsplatsträffar.