Mer information
Behandling av luftvägsinfektionen påbörjas, men ytterligare hjärtutredning eller annan behandling avvaktas. Patienten stannar tills vidare kvar på akutmottagningen där kontroller av vitala funktioner görs med några timmars mellanrum. Under kvällen noteras larm för låg syresättning och när vårdpersonal kommer in på rummet slutar kvinnan snart andas. Hjärt- och lungräddning påbörjas, men patienten avlider.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig, undvikbar vårdskada då det inte är uteslutet att händelsen skulle kunna ha fått en annan utgång om kvinnan hade flyttats till en högre vårdnivå på lasarettet.
Internutredningen visar på bristande rutiner inom verksamheten både hur samråd med mer erfarna kolleger ska ske vid komplicerade fall och tolkningar av när olika vårdnivåer kan behöva användas.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten bland annat förtydligat sina rapporteringsrutiner och gjort breda utbildningsinsatser för att öka patientsäkerheten.