Mer information
Några dagar före utskrivning avlägsnas den ena PVK:n. Den andra blir kvar av misstag, och kvinnan skrivs ut med katetern fortfarande insatt. Detta uppmärksammas först dagen därpå, då PVK:n avlägsnas av hemsjukvården.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom en kvarglömd PVK innebär en risk för infektion.
Bakomliggande orsak bedöms vara bristande kommunikation i samband med utskrivningen.
För att minska risken för att liknande händelser inträffar igen har verksamheten diskuterat hantering av PVK:er och genomfört utbildningsinsatser för berörd personal.